Imagína que en un mundo «sin errores» el queso suizo no tuviera agujeros.

Pero en el mundo real, al cortar en rodajas el queso suizo, cada rodaja tiene agujeros en diferentes sitios.

Imagina que los agujeros son como “conductos por donde fluyen los errores”. Un error puede ser irrelevante si sólo aparece en una de las rodajas y no está conectado con otros agujeros, pero si los diferentes agujeros están alineados, puede ser una catástrofe.

Este es el modelo del queso Suizo (de James T. Reason) que ilustra bien las causas y efectos de una cadena de errores. Este modelo se aplica en entornos donde los errores alineados producen consecuencias fatales, como sucede en la aviación o la asistencia sanitaria.

Respecto al ébola y todo lo que estamos conociendo estos días: Mucho dispositivo extraordinario, protocolo de seguridad, avión A310 medicalizado, ambulancia custodiada por policías, camilla con presión negativa, sala y pabellón de aislamiento… pero fallamos en lo elemental y el queso suizo está lleno de agujeros conectados:

• Se improvisa la decisión final del Hospital al que finalmente se trasladó al Misionero Manuel García Viejo.

• El equipo sanitario recibe un “minicursillo” para actuar. Tampoco se les informa de los protocolos generales y parece que se vulnera la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

• Después de que el misionero enfermo de ébola falleciese, se permite al equipo sanitario que le atendió, hacer vida normal. La enfermera contagiada se fue de vacaciones y se presentó a unas oposiciones con otras 20.000 personas.

• Al personal sanitario no se le hace ningún tipo de seguimiento ni medida epidemiológica cautelar, sólo se les pide que ellos mismos hagan una medición de su temperatura y lo comuniquen.

• Cuando la enfermera contagiada se encuentra mal, se acerca a un ambulatorio, presuntamente no dice nada sobre el ébola, y sale con una receta de paracetamol.

• La ambulancia que acudió al piso de la enfermera a recogerla, siguió prestando servicio 12 horas después sin ser desinfectada.

• Un operario se quita el mono de protección en plena calle tras limpiar el piso de la enfermera contagiada.

Todo el mundo puede cometer errores, pero nos encontramos ante el virus del ébola,  con una sucesión de errores de todo tipo, de procedimiento, técnicos, organizativos, individuales…

Puedes tener muchos recursos, pero hay que organizar la complejidad, procedimentar, conjuntar adecuadamente los medios y el trabajo de los profesionales, hay que ser rigurosos individualmente y colectivamente, antes, durante y después, para que todo funcione como un reloj.

En nuestro país, no hay falta de talento individual, pero organizarlo sistemáticamente eso ya es otra cosa.

La sociedad es una sociedad de organizaciones y por sus frutos las conoceréis. La nuestra parece un queso suizo lleno de agujeros conectados.